Διαβήτης

Σακχαρώδης διαβήτης και παχυσαρκία στην παιδική και εφηβική ηλικία.

Πριν από περίπου 10 χρόνια, η συχνότητα του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στους εφήβους δεν ξεπερνούσε το 3%, όμως σήμερα η συχνότητα ξεπερνά το 40%. Το στοιχείο αυτό από μόνο του δείχνει τις διαστάσεις επιδημίας που έχει λάβει η συγκεκριμένη ασθένεια στις νεαρές ηλικίες. Τι πρέπει να προσέχουν, λοιπόν, οι γονείς και ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση του προβλήματος;

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) τύπου 2 και η Παχυσαρκία αποτελούν τις σύγχρονες μάστιγες της εποχής μας. Η συχνότητα και των δύο παγκοσμίως αυξάνεται εντυπωσιακά τα τελευταία χρόνια, με αποτέλεσμα να αποτελούν ένα τεράστιο ιατρικό, κοινωνικό και οικονομικό πρόβλημα, που επιτακτικά αναζητά τις λύσεις και την ανθρώπινη, επιστημονικά τεκμηριωμένη, φροντίδα μας.

Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι το αποκαλούμενο «περιβάλλον» αποτελεί τον πιο σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα στην εμφάνιση του ΣΔ τύπου 2 και της παχυσαρκίας στα παιδιά, με το σχολείο να παίζει καθοριστικό ρόλο στη διατροφική συμπεριφορά των παιδιών, χωρίς να παραγνωρίζεται, όμως, ο σημαντικός ρόλος της οικογένειας και της κοινωνίας γενικότερα. Δεν είναι εύκολο σε μια σπάταλη και υπερκαταναλωτική κοινωνία, να μάθεις στο παιδί, το νέο ή τη νέα, βασικές αρχές σωστής και υγιεινής διατροφής, όταν το περιβάλλον στο οποίο αναπτύσσεται και λειτουργεί ακολουθεί τελείως διαφορετικό τρόπο ζωής και διατροφής.

Σύγχρονη επιδημία

Πριν από περίπου 10 χρόνια, η συχνότητα του ΣΔ τύπου 2 στους εφήβους δεν ξεπερνούσε το 3%. Σήμερα η συχνότητα ξεπερνά το 40%, με τη δεύτερη δεκαετία της ζωής τους να είναι η συνηθέστερη στην εμφάνιση ΣΔ τύπου 2, αφού τότε αρχίζει η εφηβεία, ό,τι αυτό συνεπάγεται στην ανάπτυξη των παιδιών και το σημαντικότερο σε ποσοστό άνω του 75% συνυπάρχει βεβαρημένο οικογενειακό κληρονομικό ιστορικό, σε πρώτου ή δεύτερου βαθμού συγγενείς!

Επίσης η εξέλιξη της παχυσαρκίας σε ΣΔ τύπου 2 στα παιδιά, είναι γρηγορότερη απ’ ό,τι στους ενήλικες, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται συχνότερα και συντομότερα επιπλοκές και καρδιαγγειακά προβλήματα, που επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής και τη βιωσιμότητα των παχύσαρκων διαβητικών παιδιών.

Η εξέλιξη της παχυσαρκίας σε ΣΔ τύπου 2 στα παιδιά ξεκινάει συνήθως με οριακά αυξημένα νηστικά σάκχαρα ή ελαττωμένη ανοχή στη γλυκόζη, αρκετά χρόνια πριν εκδηλωθεί ο ΣΔ.

Πρόκειται κυρίως για παιδιά που γεννήθηκαν υπέρβαρα (άνω των 4.000 γρ.) από υπέρβαρη μητέρα που παρουσίασε διαβήτη εγκυμοσύνης, ή γεννήθηκαν φυσιολογικά (κάτω από 4.000 γρ.), αλλά πήραν πολλά κιλά στην εφηβεία και έχουν βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό (γονείς, παππούδες, γιαγιάδες) με ΣΔ τύπου 2 ή/και παχυσαρκία.

Η διάγνωση

Σε αυτές τις περιπτώσεις η έγκαιρη διάγνωση με «καμπύλη σακχάρου» ή/και τη Γλυκοζυλιωμένη Ηβ(Α1c) μια καινούργια εξέταση, που αντικατοπτρίζει τις διακυμάνσεις του σακχάρου για τους προηγούμενους 2-3 μήνες, μας βοηθά στην ταχύτερη έναρξη προληπτικής θεραπευτικής αγωγής, με συστηματική άσκηση και υγιεινή διατροφή, προκειμένου να χάσει κιλά και έτσι να καθυστερήσει ή να αποφύγει την εξέλιξη της παχυσαρκίας σε ΣΔ τύπου 2.

Οι φυσιολογικές τιμές του νηστικού σακχάρου στα παιδιά και τους ενήλικες είναι <100mg/dl και της Α1c<6%. Άτομα που έχουν τιμές σακχάρου από 100-125mg/dl θεωρούνται ότι έχουν «διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας» και, όταν υποβάλλονται σε καμπύλη σακχάρου και σε 2 ώρες μετά από τη λήψη 75 γρ. γλυκόζης έχουν τιμές σακχάρου >140mg/dl, τότε θεωρούνται ότι έχουν «διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη». Και στις δύο περιπτώσεις θεωρούμε ότι το άτομο έχει προδιαβήτη, ο οποίος, αν δεν αντιμετωπιστεί με προληπτικά μέτρα, όπως είναι η απώλεια βάρους με άσκηση και σωστή υγιεινοδιαιτητική αγωγή, θα εξελιχθεί σε ΣΔ τύπου 2.

Η αντιμετώπιση

Πολλές φορές η διάγνωση του ΣΔ τύπου 2 στα παχύσαρκα ή υπέρβαρα νεαρά άτομα, προκαλεί στους ίδιους και τις οικογένειές τους πανικό, φόβο, αγωνία, άγχος, που στην αρχή τουλάχιστον οδηγεί σε διαιτητικές υπερβολές, που οδηγούν το παιδί σε απομόνωση και μελαγχολία.

Αυτό που πρέπει να τονίσει κανείς από την αρχή σε όλους, είναι ότι ο ΣΔ στην εποχή μας δεν θεωρείται αρρώστια, αλλά τρόπος ζωής. Ένας τρόπος ζωής στον οποίο διδάσκεται και εκπαιδεύεται κανείς να ζει, σαν φυσιολογικός άνθρωπος, χωρίς στερήσεις και υπερβολές, χωρίς «μη», «όχι» και «απαγορεύεται». Αλλά με μέτρο, συνέπεια και αυτοκυριαρχία. Γιατί δεν υπάρχουν «καλά» και «κακά» τρόφιμα, αλλά καλές και κακές επιλογές!

Πρωταρχικός στόχος μας είναι να συμφιλιώσουμε το παιδί και το άμεσο περιβάλλον του με το πρόβλημα και να τους κάνουμε να πιστέψουν ότι, αν θυσιάσουν κάποιες κακές διατροφικές συνήθειες και όχι μόνο, από το παρελθόν, θα απολαύσουν ένα καλύτερο αύριο με ποιότητα ζωής, χωρίς προβλήματα και επιπλοκές.

Η σωστή και εντατικοποιημένη θεραπευτική προσέγγιση, με βάση την άσκηση και την υγιεινή διατροφή, σε συνδυασμό με τη συστηματική παρακολούθηση και την ιδανική ρύθμιση από την αρχή, φαίνεται ότι διατηρεί μία καλή «μεταβολική μνήμη», που διατηρείται στα επόμενα χρόνια που ακολουθούν την εξέλιξη του ΣΔ και προστατεύει καθοριστικά από την εμφάνιση των χρόνιων επιπλοκών του ΣΔ τύπου2.

Η ψυχολογική αντιμετώπιση του διαβήτη.

Ποιος είναι ο ρόλος του ψυχολόγου υγείας στον διαβήτη;

Ο διαβήτης μπορεί να προκαλέσει όπως είδαμε και παραπάνω πολλά και ποικίλα σωματικά συμπτώματα. Είναι όμως εξίσου σημαντική η επίδραση του διαβήτη στην ψυχολογία του ασθενή, έχει καθοριστική σημασία στην προσωπικότητα αλλά και στις συναισθηματικές αντιδράσεις του ασθενή, που πάσχει από διαβήτη και πώς οι αντιδράσεις αυτές στην συνέχεια μπορούν να επηρεάσουν την εξέλιξη της νόσου.

Το κλειδί για να ζήσει κάποιος καλά με το διαβήτη είναι να αποφευχθούν τα προβλήματα που προκύπτουν από την παρατεταμένη υπεργλυκαιμία ή από τα επεισόδια της υπογλυκαιμίας. Προκειμένου να γίνει αυτό τα άτομα με διαβήτη πρέπει να συμμορφωθούν σε ορισμένους συμπεριφορικούς κανόνες. Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους σε καθημερινή βάση σε διάφορους τομείς: να βελτιώοσυν την διατροφή τους, να μειώσουν το κάπνισμα, ν’ αυξήσουν την αερόβια άσκηση, να μάθουν να διαχειρίζοντα τα επίπεδα άγχους και κατάθλιψης.

Συμπεριφορές που όλοι οι ασθενείς βαθειά μέσα τους ξέρουν οτι πρέπει να τις αλλάξουν αλλά δεν του είναι εύκολο και χρειάζονατο βοήθεια απο έναν ειδικό γιατι πολύ απλά πολλές απο αυτές τις συμπεριφορές είναι μια συνήθεια χρόνων που τους αποδίδει απόλαυση.Συνεπώς χρειάζονται ειδικές τεχνικές για να μπορέσει κάποιος να αλλάξει τις συμπεριφορές αυτές χωρίς να αισθάνεται μειονεκτηκά, ψυχολογική δυσφορία ή το αίσθημα της διαφορετικότητας.

Ο ρόλος του ψυχολόγου υγείας είναι πολύτιμος σε αυτή την προσπάθεια αφού μπορεί να βοηθήσει στην τροποποίηση συμπεριφοράς του ασθενή. Ο ασθενής μετά από μερικές συνεδρίες θα είναι σε θέση να αλλάξει την συμπεριφορά που τον εμπόδιζε στο παρελθόν ώστε να ανταπεξέλθει στις απαιτήσεις του διαβήτη. Εκτός από την αλλαγή συμπεριφοράς μπορεί να προκύψουν συναισθηματικά και κοινωνικά προβλήματα στον ασθενή. Ο διαβήτης θεωρείται συχνά ως ένα μεγάλο ψυχολογικό φορτίο που βαραίνει την ζωή του ασθενή και χαλάει την ποιότητα της. Συναισθήματα όπως κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές, χαμηλή αυτοπεποίθηση και αυτοεκτίμηση, ανησυχία και απογοήτευση για την ζωή είναι πολύ συχνά αιτήματα, για βοήθεια απο τον ψυχολόγο υγείας στους διαβητικούς ασθενείς.

Ο συνδιασμός της ιατρικής, ψυχολογικής και διατροφικής υποστήριξης έχουν σαν βασικό στόχο την αντιµετώπιση του διαβήτη σφαιρικά, «νου και σώµα» µαζί, σαν δύο παράγοντες που αλληλεπιδρούν. Ο συνδιασμός της ιατρικής, ψυχολογικής και διατροφική υποστήριξης αποτελεί µία σύγχρονη Ιατρική υπηρεσία, η οποία εντάσσεται στο πεδίο της Συµπεριφορικής Ιατρικής, και θεωρείται η βασικότερη και η πιο σύγχρονη εξέλιξη στην ολιστική αντιµετώπιση του διαβήτη.

Ποιοι είναι οι στόχοι της Ψυχολογικής Υποστήριξης;

1. Η αξιολόγηση διατροφικών ή ψυχολογικών παραγόντων που συµβάλλουν στην στην εξέλιξη του διαβήτη.
2. Η εκπαίδευση και η πλήρης ενηµέρωση του θεραπευόµενου για τα αίτια αλλά και την αντιµετώπιση του διαβήτη.
3. Η υποστήριξη του θεραπευόµενου ψυχολογικά στην συμμόρφωση της αγωγής, στην αλλάγη συμπεριφοράς για την διατροφή, το κάπνισμα, την άσκηση και γενικότερα του τρόπου ζωής του.
4. Η αντιµετώπιση του θεραπευόµενου εξατοµικεύοντας την στις ψυχολογικές αντιδράσεις που μπορέι ο διαβήτης να έφερε στην ζωή του θεραπευόμενου: ψυχολογική αντιμετώπιση στην άρνηση, στην παθητικότητα γι αλλαγή, στην κατάθλιψη, στο άγχος, στην χαμηλή αυτοπεποίθηση, στην παχυσαρκία, στις διατροφικές διαταραχές αλλά και στα οικογενειακά και σεξουαλικά προβλήματα.

Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης της εγκυμοσύνης;

Κατά καιρούς έχουν γραφτεί πολλά άρθρα για το σακχαρώδη διαβήτη. Θεωρείται ότι είναι μια αυτοάνοση ασθένεια, με αργή και σιωπηλή πορεία. Προοδευτικά καταστρέφονται τα κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη, κάνοντας την παραγωγή της προβληματική. Έτσι, αυξάνεται η γλυκόζη (σάκχαρο) που κυκλοφορεί στο αίμα.

Συχνά, κάποια μικρή διαταραχή που υποβόσκει, γίνεται εμφανής για πρώτη φορά όταν επιβαρυνθεί από μια εγκυμοσύνη. Αυτό οφείλεται συνήθως στις προκαλούμενες ορμονικές μεταβολές. Έτσι, εκτός από τον γνωστό σακχαρώδη διαβήτη, υπάρχει και ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης. Έτσι ονομάζουμε τον διαβήτη που αναπτύσσεται, ή ανακαλύπτεται για πρώτη φορά στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Παρουσιάζεται σε ποσοστό 3-5% των εγκύων. Τόσο ο ήδη γνωστός, όσο και ο διαβήτης της κύησης, μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα στην εγκυμοσύνη, αλλά και στον τοκετό. Τα προβλήματα αφορούν τόσο τη μητέρα όσο και το έμβρυο. Τα κυριότερα είναι: το αυξημένο αμνιακό υγρό, οι ουρολοιμώξεις, το αυξημένο ποσοστό καισαρικής τομής λόγω μεγάλου βάρους γέννησης των νεογνών, ο πρόωρος τοκετός, η υπέρταση της εγκυμοσύνης και άλλα.

Διάγνωση 
Όλες οι έγκυες γυναίκες θα πρέπει να ελέγχονται για σακχαρώδη διαβήτη της κύησης, μεταξύ 24ης και 28ης εβδομάδας, ή και νωρίτερα σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου. Η διάγνωση του βασίζεται στο αποτέλεσμα της δοκιμασίας ανοχής στη γλυκόζη από το στόμα (καμπύλη σακχάρου). Η εξέταση αυτή είναι απλή, αλλά πρέπει να γίνεται υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις και συνθήκες για να είναι αξιόπιστη.

Ρύθμιση του σακχάρου στο αίμα 
Σε γυναίκες με διαβήτη της εγκυμοσύνης, η μέτρηση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα πρέπει να είναι σχολαστική, σε καθημερινή βάση. Ιδιαίτερη σημασία έχει η καλή ρύθμιση του σακχάρου, με την κατάλληλη δίαιτα. Η αύξηση του βάρους της εγκύου πρέπει να εκτιμάται σε κάθε επίσκεψη στο γυναικολόγο και ανάλογα να προσαρμόζεται η πρόσληψη των θερμίδων. Το βάρος που πρέπει να πάρει η έγκυος, συνολικά κατά τη διάρκεια της κύησης, δεν πρέπει να ξεπερνά τα 10-12 κιλά. Όταν, παρά τη δίαιτα, τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα ανεβαίνουν, η φαρμακευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη της κύησης γίνεται με τη χορήγηση ινσουλίνης.

Εκτός της παρακολούθησης του διαβήτη είναι σημαντικό να ελέγχουμε συστηματικά την αρτηριακή πίεση της μητέρας, αλλά και την καλή λειτουργία των νεφρών της.

Η παρακολούθηση του εμβρύου γίνεται κυρίως με το υπερηχογράφημα και το καρδιοτοκογράφημα, και ξεκινά από τη στιγμή της διάγνωσης του διαβήτη στην κύηση. Πρέπει να γίνεται συχνά μέχρι τον τοκετό, ιδιαίτερα όσο η εγκυμοσύνη πλησιάζει προς το τέλος της. Με το υπερηχογράφημα ελέγχουμε το βάρος του εμβρύου, καθώς περίπου 1 στις 3 διαβητικές έγκυες, θα γεννήσει νεογνό με βάρος μεγαλύτερο από 4 κιλά. Επίσης ελέγχουμε και άλλες παραμέτρους, όπως την ποσότητα του αμνιακού υγρού αλλά και τη ροή του αίματος στα αγγεία του πλακούντα και του ομφαλίου λώρου (Doppler), ιδιαίτερα στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης.

Χρόνος και τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού 
Όταν ο σακχαρώδης διαβήτης της εγκυμοσύνης, ρυθμίζεται καλά και δεν υπάρχουν επιπλοκές, δεν χρειάζεται να γίνει πρόωρη πρόκληση τοκετού, ούτε καισαρική τομή. Η γυναίκα μπορεί άνετα να γεννήσει με φυσιολογικό τοκετό, κάτω από τις σωστές συνθήκες. Μόνο όταν εμφανίζονται επιπλοκές, όπως υπέρταση, μεγάλο βάρος νεογνών, μεγάλη ηλικία της γυναίκας και άλλα, μπορεί να χρειαστεί πρόκληση τοκετού, πριν από την αυτόματη έναρξη του, ή καισαρική τομή.

Συμπερασματικά, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης είναι μια σιωπηλή πάθηση που πρέπει να ελέγχεται και να αντιμετωπίζεται. Σήμερα, έχουμε όλα τα μέσα για τη σωστή ρύθμιση του σακχάρου και την αποφυγή όλων των πιθανών επιπλοκών. Στόχος μας είναι να προσφέρουμε στην έγκυο μια κύηση χωρίς προβλήματα και να πάρει στην αγκαλιά της ένα υγιές παιδί.

Η στεφανιαία νόσος στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη: μια εξαιρετικά σημαντική άλλα και αντιμετωπίσιμη επιπλοκή.

Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) είναι η πλέον ενδιαφέρουσα και σημαντική επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη, το κύριο αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας, καθώς είναι υπεύθυνη για το 60 – 70% των θανάτων των διαβητικών ασθενών και η πιο συχνή αιτία νοσηλείας των ατόμων με διαβήτη (νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ).

Αξιόπιστες πληθυσμιακές μελέτες (Framingham Study, Strong Heart Study), δείχνουν σχετικό κίνδυνο θανάτου από στεφανιαία νόσο διπλάσιο για τους διαβητικούς άνδρες και πενταπλάσιο για τις διαβητικές γυναίκες. Οι διαβητικοί ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζουν διπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας κατά τη νοσηλεία τους, αλλά και μετά τη νοσηλεία.

Ενδιαφέρουσα φινλανδική μελέτη επταετούς διάρκειας παρακολούθησης, τεκμηρίωσε επίσης ότι οι διαβητικοί χωρίς ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου παρουσιάζουν την ίδια επίπτωση στεφανιαίων συμβαμάτων με τους μη διαβητικούς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε πρόσφατη επίσης πληθυσμιακή δανική μελέτη με παρακολούθηση 5 ετών 71.800 διαβητικών έναντι 80.000 μη διαβητικών με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου επιβεβαιώθηκε ότι οι διαβητικοί παρουσίαζαν τον ίδιο καρδιαγγειακό κίνδυνο με τους μη διαβητικούς με γνωστό Έμφραγμα Μυοκαρδίου ανεξάρτητα φύλου, τύπου διαβήτου και ηλικιακής κατηγορίας.

Από εξαετίας ήδη κατευθυντήριες οδηγίες μεγάλων οργανισμών θεωρούν το σακχαρώδη διαβήτη ισοδύναμη κατάσταση της στεφανιαίας νόσου από πλευράς αγγειακής επιβαρύνσεως και βλάβης και όχι απλά και μόνο παράγοντα κινδύνου για ΣΝ.

Καλά τεκμηριωμένη εξάλλου μελέτη (Framingham Heart Study) έδειξε ότι η παρουσία ΣΔ στην ηλικία των 50 ετών συνοδεύεται με ένα κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου για την υπόλοιπη ζωή της τάξεως του 57 έως 67% (γυναίκες – άνδρες) με αντίστοιχη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 8 – 10 έτη. Πρόσφατη επίσης σημαντικού μεγέθους επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια. Αξίζει ιδιαίτερης επίσης αναφοράς η συχνή παρουσία στα άτομα με διαβήτη της σιωπηλής ισχαιμίας. Μέχρι και 25% των διαβητικών μπορεί να έχουν στεφανιαία νόσο χωρίς συμπτώματα ή κλινική εικόνα.

Τα τελευταία χρόνια επίσης ιδιαίτερη σημασία δίνεται και στην προδιαβητική φάση που συνδέεται με αυξημένη επίπτωση των παραγόντων κινδύνου, με αυξημένη τη συχνότητα παρουσίας του μεταβολικού συνδρόμου και με διπλασιασμό του κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου.

Ο αυξημένος στεφανιαίος κίνδυνος των διαβητικών δεν μπορεί να εξηγηθεί μόνο από την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης μερικών από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου (κυρίως υπέρτασης και δυσλιπιδιαμίας). Η μεγάλη μελέτη MRFIT έδειξε ότι οι διαβητικοί σε κάθε επίπεδο οποιουδήποτε από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου (αλλά και σε οποιοδήποτε συνδυασμό αυτών), παρουσιάζουν τριπλάσιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Έρευνα σε απόλυτα συγκρίσιμους, ως προς τους παράγοντες κινδύνου, πληθυσμούς διαβητικών και μη με ΣΝ έδειξε, ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν σημαντικά σοβαρότερη στεφανιαία νόσο, δηλαδή νόσο τριών αγγείων. Το διαβητικό status φαίνεται έτσι ότι ευνοεί την ταχεία ανάπτυξη της αθηρωματικής διαδικασίας και του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Διάγνωση Στεφανιαίας νόσου στα άτομα με ΣΔ

Είναι αυτονόητο ότι συμπτώματα υποδηλούντα πιθανή στεφανιαία νόσο (προκάρδιο άλγος, άτυπα οπισθοστερνικά ή επιγαστρικά άλγη με ζάλη και ιδρώτα κλπ) θα πρέπει να οδηγήσουν το άτομο με διαβήτη στον καρδιολόγο για εκτίμηση και έλεγχο της κατάστασής του.

Το ενδιαφέρον ερώτημα είναι ποιον έλεγχο και πότε πρέπει να κάνουν τα ασυμπτωματικά για στεφανιαία νόσο άτομα με διαβήτη για να διερευνήσουν το ενδεχόμενο ύπαρξης στεφανιαίας νόσου. Στα πλαίσια αυτού του ελέγχου θα διερευνηθεί έτσι και η πιθανότητα ύπαρξης σιωπηλής ισχαιμίας, της στεφανιαίας νόσου δηλαδή που δεν συνοδεύεται με συμπτώματα, εύρημα συχνό στα διαβητικά άτομα που παρουσιάζουν διαταραχές αυτόνομης νευροπάθειας λόγω του διαβήτη.

Οι τελευταίες οδηγίες (2007) από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία απαντούν ως εξής στο ερώτημα που αναφέρθηκε

1.

• Άτομα με διαβήτη που έχουν ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, περιφερικής αγγειοπάθειας των κάτω άκρων, ή παρουσιάζουν σημαντικές στενώσεις στις καρωτιδικές ή νεφρικές αρτηρίες θα πρέπει να ελεγχθούν για στεφανιαία νόσο.
• Άτομα με διαβήτη με παρουσία 2 τουλάχιστον επιπλέον παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση, κληρονομικό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, κοιλιακή παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης, μεγάλη ηλικία κλπ) θα πρέπει επίσης να ελεγχθούν.
• Άτομα με διαβήτη με μικρολευκωματινουρία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή σημαντικού βαθμού διαβητική αμφ/θεια ή αυτόνομη νευροπάθεια, θα πρέπει να ελεγχθούν.
• Επίσης διαβητικοί με άτυπες ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές ή άτυπα συμπτώματα (πχ. δύσπνοια) χρήζουν παραπέρα ελέγχου για στεφανιαία νόσο.

2.       Οι κατηγορίες ατόμων με διαβήτη που οριοθετούνται στην προηγούμενη παράγραφο ελέγχονται ως εξής: Όλοι (όσοι ανήκουν στις κατηγορίες αυτές) πρέπει να υποβληθούν σε τεστ κόπωσης. Εάν το τεστ κόπωσης είναι παθολογικό τότε ο καρδιολόγος θα προσδιορίσει την παραπέρα διαγνωστική και θεραπευτική πορεία. Εάν είναι φυσιολογικό, θα επαναληφθεί μετά 3 – 5 χρόνια.

Τα άτομα με διαβήτη που παρουσιάζουν ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές πρέπει στην έναρξη της διερεύνησης για στεφανιαία νόσο να υποβληθούν σε απεικονιστικές εξετάσεις (έλεγχος ασβέστωσης στεφανιαίων με EBCD, stress υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς, σπινθηρογράφημα με θάλιο κλπ).

Πρωτογενείς και Δευτερογενείς προληπτικές παρεμβάσεις

Από τα προαναφερθέντα καθίσταται ευνόητη η απαραίτητη ανάγκη για την ύπαρξη πρωτογενούς και δευτερογενούς προληπτικής στρατηγικής αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη, στρατηγική δηλαδή αποτροπής της εμφάνισης στεφανιαίας νόσου (κυρίως έμφραγμα μυοκαρδίου) – πρωτογενής πρόληψη – ή αποτροπής της εμφάνισης επανεφμράγματος σε διαβητικό με ιστορικό εμφράγματος – δευτερογενής πρόληψη. Όπως προαναφέρθηκε, οι διαβητικοί με ελεύθερο ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου παρουσιάζουν την ίδια συχνότητα στεφανιαίων συμβαμάτων με τους μη διαβητικούς με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου. Γεγονός που ερμηνεύει γιατί οι οδηγίες και οι στόχοι της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου στα διαβητικά άτομα, είναι παρόμοιοι με τους στόχους δευτερογενούς πρόληψης στα μη διαβητικά άτομα.

Οι στόχοι πρόληψης αφορούν τους κύριους παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι, ως γνωστόν, είναι: η υπερχοληστερολαιμία, η υπέρταση και το κάπνισμα. Συγκεκριμένα, όσον αφορά την υπέρ- ή δυσλιπιδαιμία, οι στόχοι είναι επίτευξη τιμών LDL100mg%, HDL>45mg%, και τριγλυκεριδίων <150mg%.

H διαβητική δυσλιπιδαιμία χαρακτηρίζεται ως γνωστόν, ποσοτικά κυρίως από υπετριγλυκεριδαιμία και μειωμένα επίπεδα HDL και ποιοτικά κυρίως από μικρές πυκνές LDL και αυξημένη μεταγευματική λιπαιμία. Μεγάλοι οργανισμοί έχουν χαρακτηρίσει την LDL σαν την κύρια αθηρογόνα λιποπρωτείνη και τη μείωσή της σαν κύριο στόχο της πρωτογενούς υπολιπιδαιμικής αγωγής. Νεώτερες έρευνες επιβεβαίωσαν ότι η μη HDL δηλαδή LDL χοληστερόλη είναι η περισσότερο ενδιαφέρουσα στην παθογένεση της αθηρωματικής πλάκας στον σακχαρώδη διαβήτη. Για τον λόγο αυτό οι πρόσφατες κατευθύνσεις της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Εταιρείας προσδιορίζουν αυστηρούς στόχους στην LDL (<100mg%) στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, ενώ συνιστούν ετησίως εξέταση όλων των λιπιδαιμικών μορίων.

Αναφορικά με την υπέρταση, οι κατευθυντήριες συστάσεις μεγάλων οργανισμών (6^ηΑνακοίνωση Εθνικής Επιτροπής των ΗΠΑ για την υπέρταση και του ΠΟΥ το 1999), προτείνουν ως επιθυμητό στόχο τα επίπεδα των 130mmHg για τη συστολική και 80 mmHg για τη διαστολική πίεση. Αυτοί οι αυστηροί στόχοι προέκυψαν σαν αποτέλεσμα διαφόρων μελετών που κατέδειξαν τη συμβολή της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης στη μείωση του κινδύνου των διαβητικών επιπλοκών. Χαρακτηριστικά η μεγάλη μελέτη UKPDS με 10χρονη παρακολούθηση άνω των 5.000 νεοδιαγνωσμένων διαβητικών, έδειξε ότι μείωση κατά 10mm της συστολικής αρτηριακής πίεσης (από 155mmHg συστολική πίεση στην συμβατική ομάδα, έναντι 145 mmHg στην εντατικοποιημένη ομάδα), είχε σαν αποτέλεσμα μείωση κατά 37% των μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών και μείωση κατά 32% της καρδιαγγειακής θνησιμότητας. Η ανάλυση, εξάλλου, των δεδομένων της ΗΟΤ Study έδειξε, ότι η μόνη υποκατηγορία ασθενών που παρουσίασαν μείωση (κατά 50%) των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όταν η διαστολική πίεση μειώθηκε στα 80 mmHg, ήταν οι διαβητικοί. Έτσι, καθίσταται ευνόητη η επιβολή αυστηρών οδηγιών σχετικά με τους στόχους της αντιυπερτασικής αγωγής. Πάντως, ήδη ο ΠΟΥ συνιστά, όταν συνυπάρχει μακρολευκωματινουρία, τιμές –στόχους 125 mmHgγια τη συστολική πίεση και 75 mmHg για τη διαστολική.

Εξαιρετικής σημασίας για την πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου είναι η διακοπή του καπνίσματος. Από δεδομένα μελετών, προκύπτει ότι, εάν για την πρόληψη ενός θανάτου από στεφανιαία νόσο διαβητικού ασθενούς χρειάζεται αντιυπερτασική αγωγή 3.345 ατόμων για ένα έτος ή υπολιπιδαιμική αγωγή 2.500 ατόμων για ένα έτος, απαιτείται διακοπή καπνίσματος μόνο 1.328 ατόμων για ένα έτος, προκειμένου να επιτευχθούν τα ίδια αποτελέσματα.

Μεγάλη, εξάλλου, είναι η επιστημονική συζήτηση που γίνεται σχετικά με τους γλυκαιμικούς στόχους για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου και, γενικότερα της μακροαγγειοπάθειας. Τα αμφιλεγόμενα δεδομένα προκύπτουν αφενός από τις μεγάλες μελέτες DCCT και UKPDS, που δεν έδειξαν στατιστικά σημαντική μείωση της συχνότητας της στεφανιαίας νόσου στην ομάδα που εφάρμοζε αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, και αφετέρου από δεδομένα επιδημιολογικών μελετών, που δείχνουν ότι ο κίνδυνος εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου αρχίζει να αυξάνεται ισχυρά από πολύ χαμηλά επίπεδα σακχάρου αίματος.

Φαίνεται έτσι ότι ενώ το σάκχαρο αίματος είναι αναμφισβήτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο, όχι μόνο στον διαβητικό πληθυσμό αλλά και στον υγιή πληθυσμό, (όταν βεβαίως είναι στα ανώτερα όρια της φυσιολογικής διακύμανσης – δυσγλυκαιμία-), δεν είναι εν τούτοις αποδεδειγμένο ότι είναι και τροποποιήσιμος παράγων κινδύνου. Δηλαδή η μείωση του σακχάρου (γλυκαιμική ρύθμιση) δεν σημαίνει αυτόματα και πάντα μείωση του κινδύνου εμφάνισης Σ.Ν.

Παρόλα αυτά και συμπερασματικά, η όσο το δυνατόν καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση πρέπει να είναι ο στόχος της πρωτογενούς πρόληψης αναφορικά με το σάκχαρο αίματος. Μια γλυκαιμική ρύθμιση που φαίνεται να είναι κρίσιμης σημασίας όταν γίνεται στα αρχικά στάδια εμφάνισης του διαβήτη. Στο πρόσφατο Ευρωπαϊκό Διαβητολογικό Συνέδριο που έγινε στη Ρώμη ανακοινώθηκαν δεδομένα από μεγάλη αγγλική μελέτη (UKPDS – 10 χρόνια παρέμβαση, 10 χρόνια παρακολούθηση) σύμφωνα με τα οποία η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση στα πρώτα χρόνια εμφάνισης του διαβήτη έχει σαν αποτέλεσμα σημαντική μείωση των θανατηφόρων επεισοδίων και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων ακόμα και χρόνια αρκετά μετά το πέρας της αυστηρής γλυκαιμικής ρύθμισης.

Και βέβαια όπως είναι γνωστό, αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, σύμφωνα με μεγάλες επιστημονικές εταιρίες, σημαίνει σάκχαρο νηστείας μέχρι 126mg% και μεταγευματικό σάκχαρο μέχρι 140mg% (κατά άλλους μέχρι 180mg%) ενώ η γλυκοζ/νη Hb πρέπει να είναι μέχρι 7%.

Για την επίτευξη των στόχων της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, σημαντική είναι η συμβολή της υγεινοδιαιτητικής αγωγής (διαιτολόγιο με μειωμένη πρόσληψη κορεσμένων λιπών, σε αναλογία μικρότερη του 10%των θερμίδων, αποφυγή των ευαποροφητών υδατανθράκων και λήψη συμπλόκων υδατανθράκων σε αναλογία 50-55% των θερμίδων, καθώς και φυτικών ινών, λήψη οινοπνεύματος σε ποσότητα 20-25gr/ημέρα, κατά προτίμηση κόκκινου οίνου) και η εφαρμογή του προγράμματος καθημερινής ελαφριάς σωματικής άσκησης, π.χ γρήγορο βάδισμα, μικρής έως μέτριας χρονικής διάρκειας (μισής ώρας περίπου), όπως επίσης και η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση, η ορθή αντιυπερτασική αγωγή και η κατάλληλη υπολιπιδαιμική αγωγή.

Σχετικά με τη γλυκαιμική ρύθμιση, πρέπει να σημειωθεί, ότι δεν φαίνεται κάποια από τις διάφορες αντιδιαβητικές αγωγές, που ακολουθήθηκαν, να υπερέχει σε σύγκριση με άλλες στον τομέα, τουλάχιστον, των παρενεργειών από το καρδιαγγειακό σύστημα, εξαιρούμενης της μετφορμίνης, της οποίας η χορήγηση στους παχύσαρκούς, στη μελέτη UKPDS, έδειξε σημαντικά ωφέλιμες επιπτώσεις στον επιπολασμό της στεφανιαίας νόσου.

Μεγάλης σημασίας πάντως, φαίνεται να είναι ο ρόλος της γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόγνωση του στεφανιαίου διαβητικού με έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη. Ενώ όπως αναφέρθηκε, είναι αμφιλεγόμενη η σημασία της γλυκαιμικής ρύθμισης στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, είναι αναντίρρητα σημαντική στη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. Η μεγάλη Σουηδική μελέτη DIGAMI έδειξε, ότι η ομάδα των στεφανιαίων διαβητικών με αυστηρή ρύθμιση (παρεντερική έγχυση ινσουλίνης στη φάση της νοσηλείας για οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, ακολουθούμενη από υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης – σύστημα πολλαπλών δόσεων - επί ένα τρίμηνο μετά την νοσηλεία) παρουσίασε μείωση κατά 30% της στεφανιαίας θνησιμότητας στο τέλος του πρώτου χρόνου παρακολούθησης συγκριτικά με την ομάδα των συμβατικά ρυθμιζόμενων στεφανιαίων διαβητικών. Η ωφέλιμη συνέπεια της αυστηρής ρύθμισης του α’ τριμήνου παρέμεινε σημαντική και μετά από 3,2 έτη παρακολούθησης [μείωση κατά 26% της στεφανιαίας θνησιμότητας στην ομάδα της εντατικοποιημένης ρύθμισης]. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής τεκμηριώνουν την ωφελιμότητα της αυστηρής γλυκαιμικής ρύθμισης κατά τη διάρκεια και μετά από οξύ ισχαιμικό επεισόδιο.

Όσον αφορά τις δευτερογενείς προληπτικές παρεμβάσεις επί στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη, μελέτες, όπως η CARΕ και η 4S, έχουν δείξει τις θετικές επιδράσεις της μείωσης των λιπιδίων στη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. Από τις αναλύσεις υποπληθυσμών των συγκεκριμένων δευτερογενών μελετών φαίνεται, ότι η μείωση των λιπιδαιμικών παραμέτρων (και ιδιαίτερα της LDL) έχει μεγαλύτερο όφελος στους διαβητικούς στεφανιαίους ασθενείς συγκριτικά με τους μη διαβητικούς (στη μελέτη 4S παρατηρήθηκε μείωση κατά 55% των καρδιακών συμβαμάτων στους διαβητικούς στο τέλος της παρακολούθησης έναντι 32% στους μη διαβητικούς με τη λήψη της σιμβαστατίνης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι στόχοι όσον αφορά την LDL είναι ακόμη αυστηρότεροι στη δευτερογενή πρόληψη. Η ADA (Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία) θέτει στόχους LDL <70mg%.

Σημαντικός είναι και ο ρόλος των επαγγειωτικών παρεμβάσεων στα πλαίσια της δευτερογενούς παρέμβασης στη στεφανιαία νόσο στον σακχαρώδη διαβήτη. Φαίνεται ότι η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) σαφώς έχει ευνοϊκότερη προοπτική στα στεφανιαία συμβάματα έναντι της αγγειοπλαστικής. Τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι ο προστατευτικός ρόλος του bypass είναι εμφανής σε άτομα που υπέστησαν έμφραγμα Q ή λάμβαναν αντιδιαβητικά δισκία. Ακόμη δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένη η ευνοϊκή ή μη συμπεριφορά στην πρόληψη, της πρόθεσης των stents.

Σχετικά με τον ρόλο των αντιοξειδωτικών στην πρόληψη της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη, σημειώνεται ότι δεν δείχθηκε από τις διάφορες μελέτες ευνοϊκή προληπτική επίδραση από τη χορήγηση των βιταμινών.

Συζητήσιμος παραμένει και ο ρόλος της ορμονικής υποκατάστασης (ΟΥ) στις μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. Μικρές προοπτικές μελέτες δείχνουν μείωση στεφανιαίων συμβαμάτων μέχρι και 50% στις διαβητικές γυναίκες με προσθήκη της ΟΥ, όμως η πολυκεντρική HERS Study αμφισβήτησε, γενικά, τον ευνοϊκό ρόλο της ΟΥ στην πρόληψη της Σ.Ν στον σακχαρώδη διαβήτη και, έτσι, η υπόθεση της ΟΥ παραμένει μετέωρη.

Αναμφισβήτητη, τέλος, είναι η ωφέλιμη προληπτική δράση της ασπιρίνης τόσο πρωτογενώς, όσο και δευτερογενώς. Για τον λόγο αυτόν η ADA (Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία) από διετίας συνιστά για όλα τα διαβητικά άτομα, ηλικίας>40 ετών με ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου, λήψη μικρής δόσης ασπιρίνης στα πλαίσια της πρόληψης της στεφανιαίας νόσου.

Συμπερασματικά, η στρατηγική αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη είναι πολυεπίπεδη και πολυπαραγοντική. Δεν εξαντλείται μόνο στην άριστη γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά περιλαμβάνει οδηγίες, συμβουλές και εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς, όπως επίσης και ορθά επιλεγμένη φαρμακευτική – και όχι μόνο- αντιμετώπιση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου και των πιθανών επιπλοκών που προκαλούνται από τη στεφανιαία νόσο.iatronet.gr