Η στρατηγική θεραπείας του καρκίνου αλλάζε

Η στρατηγική θεραπείας του καρκίνου αλλάζει: κάθε ασθενής θα λαμβάνει διαφορετική, εξατομικευμένη θεραπεία, που θα έχει ως βάση τα νέα βιολογικά φάρμακα και θα προκύπτει από τη μοριακή εξέταση του όγκου.

'Η θλίψη και η αγωνία που συνεπάγεται η διάγνωση ενός καρκίνου συχνά συνοδεύεται και από το άγχος που προκαλεί η επικείμενη χημειοθεραπεία, η οποία έχει μεγάλη τοξικότητα, καθώς βλάπτει τόσο τα υγιή, όσο και τα καρκινικά κύτταρα. Πράγματι, τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα για να επιτύχουν τον θάνατο των καρκινικών

κυττάρων, προσβάλλουν και όλα τα κύτταρα του οργανισμού που πολλαπλασιάζονται γρήγορα, όπως των μαλλιών (που πέφτουν), του εντέρου (έτσι προκαλείται η διάρροια), του μυελού των οστών, και κυρίως των λευκών αιμοσφαιρίων (γι’ αυτό και μειώνεται η ικανότητα αντίστασης του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού).' Τα παραπάνω επισήμανε σε ενημερωτική συνάντηση ο Κωνσταντίνος Νικ. Συρίγος, MD, PhD Αν. Καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας Ιατρικής Σχολής Αθηνών Διευθυντής Ογκολογικής Μονάδας Γεν. Νοσοκομείου 'Η Σωτηρία' Visiting Professor of Thoracic Oncology, Yale School of Medicine, USΑ και πρόσθεσε:

Η επιστήμη της Ογκολογίας απομακρύνεται πια από την κλασική χημειοθεραπεία που έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα και μεγάλη τοξικότητα και προσανατολίζεται στη δημιουργία φαρμάκων τα οποία ανιχνεύουν τα καρκινικά κύτταρα και σκοτώνουν μόνο αυτά, ενώ σέβονται τα διπλανά τους. Προωθείται η ανάπτυξη νέων, βιολογικών φαρμάκων, τα οποία στοχεύουν σε συγκεκριμένα γονίδια, που εκφράζονται μόνο από τα καρκινικά κύτταρα. Αναμένεται ότι τα φάρμακα αυτά θα είναι πιο αποτελεσματικά, αφού θα απενεργοποιούν γονίδια απαραίτητα γα την ανάπτυξη του καρκίνου, αλλά και λιγότερο τοξικά, αφού θα προσβάλλουν τα καρκινικά κύτταρα και όχι τα υγιή.

Τι έχει αλλάξει στην επιστημονική μας γνώση τα τελευταία χρόνια;

Η κατανόηση του καρκίνου έχει αλλάξει σε μεγάλο βαθμό τα τελευταία χρόνια, καθώς οι ερευνητές έχουν φτάσει σε σημείο να καταλαβαίνουν τη βιολογία της νόσου σε ένα βαθύτερο μοριακό επίπεδο. Η θεαματική εξέλιξη των τελευταίων ετών στον τομέα της μοριακής βιολογίας και τεχνολογίας έχει επιτρέψει την εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση στην ογκολογία.

Η αποκωδικοποίηση του ανθρώπινου γονιδιώματος το 2001 υπήρξε η ουσιαστική επανάσταση στη γενετική έρευνα. Ταυτόχρονα αποτέλεσε ορόσημο και για την αντικαρκινική θεραπεία, καθώς ο καρκίνος είναι μία νόσος που προκαλείται από γονιδιακές μεταλλάξεις ή άλλες γενετικές ανωμαλίες, οι οποίες ενοχοποιούνται για τη μετατροπή των υγιών κυττάρων σε καρκινικά. Τα τελευταία χρόνια οι επιστήμονες έχουν επικεντρωθεί στον προσδιορισμό των γονιδίων ή των γενετικών ανωμαλιών που μπορούν να πυροδοτήσουν ή να ενισχύσουν την ανάπτυξη ενός καρκινικού όγκου.

Ένας βασικός παράγοντας είναι η κατανόηση του ρόλου των μεταλλάξεων στην ανάπτυξη του όγκου. Ήδη από τη δεκαετία του ’80, εξελίξεις στον τομέα έρευνας της μοριακής βιολογίας οδήγησαν στον προσδιορισμό μεταλλάξεων που εμπλέκονται με τη διαδικασία της καρκινογένεσης σε ένα ευρύ φάσμα νεοπλασιών. Στο διάστημα αυτό έχουν αναπτυχθεί διαφορετικές μοριακές θεραπείες που στοχεύουν σε συγκεκριμένες μεταλλάξεις, δίδοντας έτσι στους ογκολόγους περισσότερες στοχευμένες θεραπευτικές επιλογές

Πώς θα γίνεται η κατάλληλη επιλογή της θεραπείας;

Ο όγκος κάθε ασθενή θα εξετάζεται με τεχνικές μοριακής βιολογίας για μια πλειάδα γονιδίων και θα διαπιστώνεται ποιος είναι ο πλέον κατάλληλος συνδυασμός φαρμάκων για το συγκεκριμένο άτομο. Έτσι κάθε ασθενής θα λαμβάνει έναν εξατομικευμένο συνδυασμό θεραπείας, διαφορετικό από κάποιου άλλου ασθενή. Με αυτόν τον τρόπο θα επιλέγεται η ενδεδειγμένη θεραπεία κάθε καρκινοπαθούς που θα είναι μοναδική!

Ποια είναι τα φάρμακα αυτά; Πόσο σύντομα προβλέπεται η χρήση τους;

Πολλά από τα λεγόμενα βιολογικά φάρμακα χρησιμοποιούνται ήδη, σε μορφή χαπιών ή ορού: τα μονοκλωνικά αντισώματα, στοχεύουν σε μόρια που βρίσκονται αποκλειστικά στην επιφάνεια του καρκινικού κυττάρου. Άλλα βιολογικά φάρμακα στοχεύουν σε μεταλλαγμένα γονίδια του όγκου ή στα αγγεία που τον τροφοδοτούν: όταν δεν είναι εφικτό να χτυπηθούν τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να καταστραφούν τα αγγεία που τα θρέφουν. Μην μπορώντας, λοιπόν, ο όγκος να πάρει τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά για την ανάπτυξή του οδηγείται σε ασιτία και θάνατο.

Κάποιες ομάδες ασθενών επωφελούνται ήδη από την αποτελεσματικότητα αυτών των θεραπειών. Πρόκειται για ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, του μαστού, του εντέρου, του νεφρού, του εγκεφάλου και του ήπατος. Χρειάζεται όμως προσοχή: τα φάρμακα αυτά δεν είναι για όλους και απαιτείται εξατομικευμένη προσέγγιση.

Επίσης πρέπει να χορηγούνται μόνο σε εξειδικευμένα ογκολογικά κέντρα, καθώς δεν είναι χωρίς παρενέργειες και η χρήση τους απαιτεί εμπειρία: σε ορισμένους ασθενείς μπορούν να προκαλέσουν δερματικά προβλήματα, υπέρταση, διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας κ.ά.

Πώς ξέρουμε ποιοι ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από τα νέα φάρμακα;

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί νέες διαγνωστικές εξετάσεις που μπορούν να προσδιορίσουν τον υπότυπο στον οποίο ανήκει ο καρκίνος κάποιου ασθενούς. Πολλές από αυτές εξετάζουν το DNA στους ιστούς του όγκου για την παρουσία μη φυσιολογικών γονιδίων ή προϊόντων των γονιδίων (πρωτεϊνών) – γνωστά ως βιοδείκτες του καρκίνου. Οι εν λόγω βιοδείκτες του καρκίνου δεν χρησιμοποιούνται μόνο στη διάγνωση του συγκεκριμένου τύπου καρκίνου που έχει ένας ασθενής, αλλά μπορούν επίσης να βοηθήσουν στον καθορισμό της κατάλληλης θεραπείας για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Για παράδειγμα, ο πιο συχνός τύπος καρκίνου στην Ευρώπη, ο καρκίνος του πνεύμονα, αποτελεί αντιπροσωπευτικό παράδειγμα αυτής της θεραπευτικής προσέγγισης. Μερικοί ασθενείς με ένα συγκεκριμένο τύπο καρκίνου του πνεύμονα – μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) –ενδέχεται να φέρουν μια μετάλλαξη στο γονίδιο ALK. Εάν συμβαίνει αυτό, θεωρούνται κατάλληλοι για συγκεκριμένες θεραπείες που στοχεύουν στο μεταλλαγμένο γονίδιο ΑLK.

Ο μοριακός έλεγχος και η καθοδηγούμενη από τους βιοδείκτες θεραπεία (έναρξη, έλεγχος της αποτελεσματικότητας, συνέχιση της θεραπείας) αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της εξατομικευμένης ιατρικής προσέγγισης.

Μέσω της χρήσης μοριακών και διαγνωστικών τεχνολογιών οι ιατροί μπορούν να κατανοήσουν καλύτερα το γενετικό προφίλ μιας νόσου και, ενδεχομένως, να αντιστοιχήσουν κάθε ασθενή με ένα θεραπευτικό σχήμα με σκοπό να προσφέρει τα βέλτιστα αποτελέσματα.'

Ποια είναι τα οφέλη από την εξατομικευμένη ιατρική προσέγγιση;

 Οι καρκινοπαθείς θα έχουν γρηγορότερα και σε φθηνότερη τιμή πρόσβαση στα νέα φάρμακα. Και αυτό γιατί:
 Θα υπάρχει αποτελεσματικότερος σχεδιασμός των κλινικών μελετών
 Για την εξαγωγή συμπεράσματος σχετικά με το όφελος ή όχι ενός νέου φαρμάκου θα απαιτείται μικρότερος αριθμός ασθενών, άρα ελαχιστοποίηση της έκθεση πολλών ασθενών σε φάρμακα που είναι πιθανό να μην παρέχουν κάποιο όφελος.
 Συντομότερος χρόνος και μικρότερο το κόστος διεξαγωγής των προγραμμάτων κλινικών μελετών λόγω του μικρότερου αριθμού ασθενών.
 Μείωση του χρόνου που απαιτείται για την έγκριση των νέων φαρμάκων λόγω του νέου σχεδιασμού των μελετών.

 Τα νέα φάρμακα θα είναι πιο αποτελεσματικά και λιγότερο τοξικά. Και αυτό γιατί:
 Θα στοχεύουν με ειδικό τρόπο τα καρκινικά κύτταρα και θα «σέβονται» τα υγιή.
 Θα χορηγούνται μόνο στους ασθενείς εκείνους που έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να παρουσιάσουν όφελος.

 Θα υπάρχει εξοικονόμιση κλίμακας για τα συστήματα υγείας και τα ασφαλιστικά ταμεία. Και αυτό γιατί:
 Τα νέα φάρμακα είναι μεν πιο ακριβά, αλλά θα τα λαμβάνουν μόνο οι συγκεκριμένες, μικρές ομάδες ασθενών που έχουν βάσιμες πιθανότητες να ωφεληθούν από αυτά (πιο περιορισμένη και πιο αποτελεσματική χρήση).
 Θα υπάρχει συνεχής έλεγχος της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με μοριακούς δείκτες, ώστε να διακόπτεται έγκαιρα η χορήγησή τους, όταν η νόσος γίνεται ανθεκτική.
 Θα εξαλειφθεί το κόστος αντιμετώπισης των παρενεργειών της χημειοθεραπείας.

Ποια είναι η θέση της εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης στην ογκολογία του σήμερα;

Βιώνουμε μια σημαντική αλλαγή στον τρόπο, με τον οποίο προσεγγίζουμε τον καρκίνο. Τις τελευταίες δεκαετίες, η κατανόηση που έχουμε για τον καρκίνο έχει αλλάξει από την απλουστευμένη άποψη της «ομοιόμορφης» νόσου σε αυτήν της ετερογενούς, σύνθετης ομάδας νόσων ποικίλης προέλευσης, διαφορετικών γενετικών χαρακτηριστικών και ξεχωριστής κλινικής εικόνας. Συνακόλουθο αποτέλεσμα αυτής της νέας προσέγγισης αποτελεί η εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση η οποία είναι πλέον γεγονός στον καρκίνο του πνεύμονα. Κατανοώντας τις διαδικασίες που καθοδηγούν τα διάφορα είδη καρκίνου, και στοχεύοντας στα αίτια, μπορούμε να επηρεάσουμε πολύ θετικότερα την έκβαση περισσότερων ασθενών.

Ένα σημαντικότατο επίτευγμα της σύγχρονης ιατρικής αποτελεί το νέο ογκολογικό φάρμακο με την ονομασία crizotinib (έλαβε πρόσφατα έγκριση από το FDA των ΗΠΑ για τη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα ενώ επίκειται και η Ευρωπαϊκή έγκρισή του.) Για να θεραπευθεί ένας ασθενής με το φάρμακο crizotinib προϋποτίθεται η παρουσία ενός ειδικού βιοδείκτη ο οποίος ανιχνεύεται με ειδική διαδικασία. Μόνο οι ασθενείς που έχουν μια συγκεκριμένη μοριακή ανωμαλία ωφελούνται από τη θεραπεία με το crizotinib. Οι ασθενείς αυτοί βλάπτονται σημαντικά όταν αντί για το Crizotinib λαμβάνουν τη συμβατική χημειοθεραπεία.

Πρόκειται για το πρώτο φάρμακο στην Ογκολογία που πήρε έγκριση σε τόσο μικρό χρονικό διάστημα και ως συνδυασμός φαρμάκου – μοριακού δείκτη - εργαστηριακής μεθόδου:
«Εγκρίνεται το φάρμακο Crizotinib - σε ασθενείς με την μετάλλαξη ALK - που πιστοποιείται με την εργαστηριακή μέθοδο FISH».

Η ανάπτυξη αυτή αποτελεί επιτυχία της μεταφραστικής έρευνας και πρότυπο για την μελλοντική ανάπτυξη φαρμάκων στην Ογκολογία.

ΠΩΣ ΘΑ ΠΡΟΧΩΡΗΣΟΥΜΕ ΑΠΟ ΕΔΩ ΚΑΙ ΠΕΡΑ:

Τι πρέπει να κάνουν οι επιστήμονες – ερευνητές;

 Να συνεχίσουν τη μοριακή μελέτη του καρκίνου
 Να βελτιώσουν τις μοριακές εξετάσεις: πιο απλές, πιο αξιόπιστες, πιο φθηνές
 Να βελτιώσουν τις τεχνικές σχεδιασμού κλινικών μελετών και στατιστικής επεξεργασίας τους.
 Να ενθαρρύνουν τους ασθενείς να συμμετέχουν σε κλινικές μελέτες που παρέχουν όλα τα εχέγγυα ασφάλειας.

Τι πρέπει να κάνουν οι διοικητικές αρχές (FDA, EMEA, ΕΟΦ);

 Να κάνουν πιο αυστηρά τα κριτήρια έγκρισης νέων φαρμάκων.
 Να επιταχύνουν τις διαδικασίες έγκρισης νέων φαρμάκων.
 Να θεσπίσουν κανόνες για τις μοριακές εξετάσεις:
o Πιστοποίηση εργαστηρίων
o Ενδείξεις για τη διενέργεια: ποιος γιατρός τις ζητάει, για ποιόν ασθενή.
o Εκλογίκευση του κόστους

Τι μπορεί να κάνει η χώρα μας στις παρούσες συνθήκες;

 Να απλοποιήσει τις διαδικασίες διενέργειας κλινικών μελετών.
 Οι κλινικές μελέτες αποτελούν εργαλείο ανάπτυξης και της οικονομίας.
 Να αυστηροποιήσει τους ελέγχους των κλινικών μελετών.
 Να θεσπίσει κριτήρια ποιότητας στο εργαστήρια μοριακών εξετάσεων
 Να καλύπτει το κόστος των εξετάσεων αντί το κόστος περιττών, ακριβών φαρμάκων.

Τι μπορούμε να ελπίζουμε για το άμεσο μέλλον;

Η καθιέρωση της εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης αναμένεται να εξασφαλίσει άμεσα σε πολλούς ασθενείς με καρκίνο σημαντική παράταση και ικανοποιητική ποιότητα της ζωής τους, ενώ ελπίζεται ότι στο μέλλον θα μπορούσε να οδηγήσει στην ίαση των περισσότερων καρκινοπαθών. iatronet.gr